Jdi na obsah Jdi na menu
 


ASK kyčelního kloubu

27. 12. 2011

 

Naše první zkušenosti s artroskopií kyčelního kloubu
Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice Prostějov, SMN a.s.
MUDr. Vladimír Macháček
Úvod:
Artroskopie kyčelního kloubu je novou a postupně se rozvíjející metodou ošetření bolestí daného kloubu, jedná se o miniinvazivní metodu s vizualizací prakticky celého kloubu. Indikace artroskopie kyčelního kloubu je poměrně široká – na našem oddělení se zaměřujeme na ošetření coxarthrozy do II stupně, labrálních lézí, femoroacetabulárního impigementu, extrakce volných tělísek, ošetření chondrálních defektů a rekonstrukci labrálních defektů u mladších pacientů.
 
Základy - vybavení:
NA našem pracovišti používáme standardní ASK optiku s úhlem pohledu 30st., alternativně i delší optiku s úhlem 70st. Vybavení instrumentaria na ASK kyčelního kloubu spočívá v prodloužení klasických ASK nástrojů, vzhledem k větší vrstvě podkoží a vzdálenosti operovaného kloubu. Operujeme v plnokrevnosti s postupným stavěním krvácení pomocí vaperu, s peroperační kontrolou cílení ASK optiky i pomocných vstupů. Základní vstupy (porty) na artroskopii kyčelního kloubu jsou laterální (supratrochanterický) a přední port. Při zakládání těchto portů je potřeba striktně respektovat anatomii probíhajících struktur nad kyčelním kloubem i anatomii samotného kyčelního kloubu.
Pozice pacienta – pacient je na trakčním stole s vektorem distrakce kaudolaterálně – tedy tlakem kyčelního kloubu ven a směrem ke kolenu, operovaná končetina je tedy v mírné 10st. abdukci a tah je naložen na kotník. Celková poloha je tedy velice podobná poloze při repozici a osteosynteze zlomeniny krčku stehenní kosti, jen se širším válcem v rozkroku pacienta
 
Operace:
Samotná operace začíná označením operačního místa a demarkačních oblastí - označením velkého trochanteru, spina iliaca anterior inferior, poté pod RTG kontrolou úrovní kyčelního kloubu. Toto označení nám pomáhá v lepší orientaci během operace a založení samotných portů. Po standartním zaroušování pacienta začínáme naplněním kyč.kl. 20ml fysiol.roztoku, zacílení K-drátu laterálním portem nad hlavicí femuru pod RTG kontrolou. Po incizi zavedení dilatačních pouzder a ASK optiky. Po zavedení optiky založíme pracovní port – přední, nebo předně-boční (anterolaterální). Nejprve provedeme shaving a debridemant měkkých tkání, poté pomocí speciálního nože (banana knife) uvolníme pouzdro pro lepší manévrování v oblasti kyč.kl. Po revizi chrupavek a labra pokračujeme s uvolněním pouzdra po krčku kosti stehenní. Krvácení v  této oblasti stavíme vaperem, samotný přístup má být co do rozsahu resekce na pouzdru zaměřený hlavně na operovanou diagnozu. K odstranění labrálních lézí používáme klasické – nebo prodloužené ASK nástroje, k ošetření chrupavek shaver, většinou si vystačíme s klasickým nástavcem, a k ošetření osteofytů (kostěných návalků) používáme kostěnné nástavce na shaver. Po operaci klasická Redonova drenáž, bez nutnosti používání antiluxačních prvků v ošetřovatelství.
Pooperační rehabilitace:
Pacient začíná v rehabilitaci ihned po vytažení drenů, rehabilitace je zaměřená na vertikalizaci pacienta, chůzi o francouzkých holích,  fyzioterapie plné hybnosti, měkkých tkání. Pacient odlehčuje dle závažnosti operační diagnozy o FH 3-6 týdnů.
Kazuistika:
Pacient K.J. 1968
Dva roky trvající bolesti kyčelního kloubu s postupnou (i RTG) progresí artrosních změn L kyč.kl., konzervativní terapie s obstřiky, viskosuplementací i rehabilitací poslední 1/2R již bez úlevy od bolestí kyč.kl. Po poslední RTG kontrole, i vzhledem k věku, indikován k artroskopickému ošetření femoroacetabulárního impigementu a ošetření defektu labra.
diagnoza: coxarthrosis gr. II l.sin., FAI, corpus liberum coxae, laesio labrum VC coxae l.sin.
operace: ASK resekce labra, shaving, debridemant, snesení osteofytů, extra. Volného tělíska
Operační protokol: V klidné celkové anestezii, po prevenci stranové záměny a check-list kontrole, v poloze na zádech na trakčním stole přistupujeme k označení operačního pole, poté stand. later.portem do kyč.kl. a pomocným ant. portem nástroje, verifikujeme rozsáhlou labrální lézi po celé délce ventrokraniálně, luxace labra osteofyty hlavice směrem do jamky kyč.kl., po rozšíření operačního přístupu pomocí banánového nožíku resekujeme celé labrum, revidujeme chrupavky v jamce i na hlavici – extrakce jednoho volného tělíska velikosti 1x1cm, po prohození optiky rozšíření přístupu po krčku a obnažení osteofytů hlavice po celé délce s obnažením osteofytu stříšky, jejich postupné snesení kostěnou kuličkou s RTG kontrolou rozsahu resekce. Testování hybnosti kyčelního kloubu a dokončení snesení osteofytů ventrálně. Pooperačně výplach kloubu, založen redon na krček, sutura přístupů.
Pooperační režim: krevní ztráty po operaci 380ml, radon ex za 24hod od operace, bez dalšího krvácení, rychlá regrese pooperačního otoku i otoku stehna, po vytažení radonu ihned start RHB dle standartu - viz výše. Proveden kontrolní pooperační snímek kyčelního kloubu – viz obr. Dimise pacienta s hybností S 0-110, R 35-35, abd. 35 st 4 pooperační den, 12 pooperační den stehy ex, odeslání na ambulantní rehabilitační terapii, 3T od operace pacient spokojen, indikována ještě terapie obohacenou plazmou, odložení FH, pacient si přeje odoperovat kontralaterální končetinu…
K datu publikace u nás provedeno 10 ASK kyčelních kloubů, všichni pacienti spokojeni s pooperačním režimem i výsledkem operačního zákroku
 
Díky 
prim. MUDr. Pilař – za odvahu a důvěru
MUDr. Hoferek – indikace k OP řešení a peroperační asistence
Telecký Pavel – fa Mitek za organizaci a opakované zapůjčení instrumentaria
Mgr. Zbořilová Lada – odborný fyzioterapeut
Celému kolegiu instrumentářek a sester ortop. odd. nem. Prostějov – nemáte to se mnou lehké J